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F.-H. Kunert
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Name:__________________                                                   Vorname:_______________


Geburtsdatum:___________


Anschrift:       PLZ / Ort   ________________________________


                        Straße:       ______________________________

   

Eintrittserklärung

 

Hiermit erkläre ich meinen Eintritt in den Heimatverein Helmerkamp e.V 

Jahresbeitrag für Einzelpersonen                 10,- € 

Jahresbeitrag für ( Ehe ) Paare                     15,- €

Jahresbeitrag für Schüler/Azubi                    5 ,-€

   Förderbeitrag                                               ___,-€

 

 

Der Betrag kann 1x jährlich von meinem Konto abgebucht werden.


Konto Nr. :____________________________ 

BLZ:         _____________________________

Geldinstitut: ___________________________


 

Helmerkamp, den ___________                                           ____________________________

                                                                                                                 Unterschrift

 

Bankverbindung KSK Celle  Konto:

IBAN : DE11 2575 0001 0061 1014 81   BIC :NOLADE21CEL


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